Krankenkassen müssen Einzelfallprüfungen zügig bearbeiten

Für Maßnahmen, die medizinisch sinnvoll aber im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkasse nicht enthalten sind, können Versicherte einen Antrag auf Kostenübernahme stellen. Die Krankenkasse ist dann zu einer Einzelfallprüfung verpflichtet.

Mit dieser Prüfung darf sie sich nicht unbegrenzt Zeit lassen, wie das Sozialgericht Heilbronn kürzlich entschied. Wenn eine gesetzliche Krankenversicherung einen Antrag mehr als fünf Wochen lang unbeantwortet lässt, kann dieser als genehmigt gelten. Nach Ablauf der Fünf-Wochen-Frist kann der Antragsteller demzufolge von einer "Genehmigungsfiktion" ausgehen.

In begründeten Fällen dürfen die Kassen einen Aufschub verlangen. Voraussetzung hierfür ist, dass die Form gewahrt wird. Im Heilbronner Fall war das nicht gegeben. Die Krankenkasse hatte zwar innerhalb der Frist geantwortet und mitgeteilt, dass eine Entscheidung länger dauern werde. Da jedoch Name und Unterschrift des Sachbearbeiters fehlten, war das Schreiben aufgrund von Formfehlern ungültig. Die beklagte Kasse muss demnach die Kosten der beantragten Behandlung übernehmen.